勉強会報告｜AndoNoburo.net‐眼科勉強会・研究会・講演情報（安藤伸朗）

勉強会報告

報告：『新潟ロービジョン研究会2015』　　（７）橋本　伸子

2015年9月6日

　新潟ロービジョン研究会2015は、「ロービジョンケアに携わる人達」をテーマに、８月１日（土）済生会新潟第二病院で行いました。　「報告：『新潟ロービジョン研究会2015』」と題して、研究会での講演を順に報告しています。今回、橋本　伸子（看護師）さんの講演要約をご紹介します。

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報告：『新潟ロービジョン研究会2015』　　（７）橋本　伸子
　演題：後悔からはじまった看護師によるロービジョンケア
　講師：橋本　伸子　(看護師；しらお眼科、石川県)

【講演要約】
　なぜ、看護師がロービジョンケアを？これまで何度も聞かれてきた質問である。それは、20年前にさかのぼるが、見えなくなったらどうしようと、頻回に通院していた方が、見えなくなった途端に通院をやめた事がきっかけである。不安への傾聴以外に、自分に、できることがあったのではないだろうかと後悔したからである。傾聴だけでは、その人の明日は変わらない。何ができたのだろうか。

　当時、私は、リハビリテーション施設が整った病院に勤めていたので、見えなくなっても、自分の病院で歩行訓練を受け日常に戻っていけるものだと思っていた。ところが、PT（理学療法士）もOT（作業療法士）も中途失明者の歩行訓練は、行っていないことを知った。それは、驚愕であった。え？では、見えなくなった人たちはどこで歩行訓練を受けられるのだろう？どうやって日常に戻っていくのだろう？ここからの探究がロービジョンケアの入口であった。

　人生半ばにして視覚障害者になる方に、接する位置にいる私たちは、社会資源と繋ぐ窓口になる必要があると強く感じた。それは、病院の会計で高額医療費の説明ができる事と同じように、対象と接する者が知識を持っているべきであると。それが、福祉難民を予防する事にもなるのではないかと。そして、石川県視覚障害者情報文化センターにたどりついた。実際に訪問し、歩行訓練や家事訓練、音声図書の貸し出し、生活相談など事業内容と利用方法について知った。

　私には傾聴以外に、この情報を伝える必要があったのだ。社会資源に、早く繋がるということは、自立への近道となるということである。もし、我々、看護師が地域の社会資源に繋がる情報を持ったならば、眼科通院をやめたかたにも情報を拡散できるルートとなる。それは、大変重要なことである。どれだけ熱心な眼科医がいても、どれだけ優秀な視能訓練士がいても、眼科通院をやめたかたに繋がることは難しい。

　私たち看護師の分布は保健所、市町村、病院、診療所　助産所、介護老人保健施設、介護老人福祉施設、訪問看護ステーション、社会福祉施設、居宅サービス、事業所、研究機関、看護師養成所と多岐にわたる。

　眼科以外に存在する事が、最大の強みである。風邪をひけば内科を受診するし、腰が痛ければ整形外科には受診するということである。しかし、我々、看護師に向けてロービジョンケアや視覚リハビリテーションについての啓発はあまり行われていない。

　看護師は眼科に従事する職種の中で、職業人口自体が圧倒的に多い。看護師1,571,647人（2014年看護協会）、眼科医13,724人（2010年日本眼科医会）、視能訓練士9,351人（2010年日本視能訓練士協会）である。そんな私たちに向けて、ロービジョンケアや視覚リハビリテーションの教育や啓発を行わない手はない。情報拡散の大きなマンパワーとなるだろう。

　また、私たち看護師は、このように社会資源と繋ぐコーディネーター役も重要であるが、ノウハウを共有するメッセンジャー役にもなる。それは、多くの患者さんから学ぶ事ができるポジションであることを生かし、ベテランの見えにくい方複数から、生活の中の知恵や多くの工夫を学び、そのノウハウを今、その情報を必要としている方に、共有し伝えていくことである。

　私のこれまでの経験では、自分のノウハウを、出し惜しみする人は、一人もいない。例えば、小銭の見分けがつかなくなって困っている。特に10円玉と100円玉がわかりにくい。→横のギザギザを触れば有無で区別できる。または、小銭財布は、１円と５円。10円と50円。100円と500円。と３つに仕分けできるものが便利。という具合に、複数のノウハウを知り情報提供をすることができる。

　さらに、私たちが関わることで期待するのは、ケア自体の発展である。私たちは、排泄にも関われるケアのプロである。これまでは、歩行や移動、文字の見えにくさ、情報障害、教育支援、就労支援について議論されることが多かったが、私たち看護師が多く関わることで、これまで取り上げられることがなかった、清潔の保持や栄養や排泄など基本的な欲求にたいしてのケアの発展が最も期待される。それを実現していくために、今後、看護師を対象にしたロービジョンケアや、視覚リハビリテーションに対しての積極的な教育や啓発が必要である。

【略　歴】
　1991年〜1996年リハビリテーション加賀八幡温泉病院外来勤務
　　　　　　　　　　 (現在の名称は、やわたメディカルセンター)
　1997年〜2015年 2月眼科わじま医院勤務
　2015年3月〜　　　しらお眼科勤務
　「視覚障害者ITサポート友の会」のメンバーでもあり、3人の子供を持つ母でもある。

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『新潟ロービジョン研究会2015』
　日時：平成27年8月1日（土）14時～18時
　会場：済生会新潟第二病院　10階会議室
　主催：済生会新潟第二病院眼科
　テーマ：「ロービジョンケアに携わる人達」

15時～パネルディスカッション　～　『ロービジョンケアに携わる人達』
　司会：安藤伸朗　（済生会新潟第二病院；眼科医）
　　　　仲泊聡（国立障害者リハビリテーションセンター；眼科医）
　１）眼科医が行うロービジョンケア
　　　　加藤聡（日本ロービジョン学会理事長　東大眼科准教授）
　　 http://andonoburo.net/on/3923

　２）ＮＰＯオアシスでやってきたこと、行っていること
　　　　山田　幸男　（新潟県保健衛生センター；信楽園病院　内科）
　　 http://andonoburo.net/on/3952

　３）ロービジョンケアにおける視能訓練士の関わり
　　　　西脇友紀（国立障害者リハビリテーションセンター病院；視能訓練士）
　　http://andonoburo.net/on/3982

　４）新潟盲学校が取り組む地域支援
　　　　渡邉信子　（新潟県立新潟盲学校；教諭）
　　http://andonoburo.net/on/3990

　５）盲導犬とローヴィジョン
　　　　多和田悟　(公益財団法人：日本盲導犬協会訓練事業本部長常勤理事)
　　http://andonoburo.net/on/3999

　６）後悔から始まった看護師によるロービジョンケア
　　　　橋本伸子（石川県；看護師）
　　http://andonoburo.net/on/4007

　７）嬉しかったこと、役立ったこと　（患者の立場から）
　　　　大島光芳　（上越市；視覚障がい者）

Category On, 【報告】新潟ロービジョン研究会

報告：『新潟ロービジョン研究会2015』　　（６）多和田悟

2015年9月4日

　新潟ロービジョン研究会2015は、「ロービジョンケアに携わる人達」をテーマに、８月１日（土）済生会新潟第二病院で行いました。　「報告：『新潟ロービジョン研究会2015』」と題して、研究会での講演を順に報告しています。今回、多和田悟　(日本盲導犬協会)さんの講演要約をご紹介します。

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報告：『新潟ロービジョン研究会2015』　　（６）多和田悟
　演題：盲導犬とローヴィジョン
　講師：多和田悟　(公益財団法人：日本盲導犬協会訓練事業本部長常勤理事)

【講演要約】
　今回の研究会では医療、教育、リハなど様々な分野からの発表があった。ロービジョン（以下LVと略す）に関わる人がこのように多岐にわたるのはそれだけの必要があるからである。私がお話をさせていただいたLVと盲導犬は機能で語ればリハの中でも移動に関する限られた分野であるが当日発表をされたすべての方々のベースに横たわる共通の課題を含んでいることを改めて認識した。

　一人の人が病気や事故など様々な理由により見えにくくなった時、それまで自分が築いてきた人生におけるそれぞれの方法を変えざるを得なくなる事は当事者を含めLVのリハに関わる全ての人の認識である。それは正しい認識であることは当事者も分かっているが分かっていてもそのように出来ない、若しくはしたくないと思うのも当事者なのであろう。

　白杖を自らの歩行補助具として選ぶときの覚悟は白杖の機能の一つである自らの見えにくさを社会に公表することによって周りにいる人間の援助や配慮を求める、これを是とするかどうかであろう。

　盲導犬を自らの歩行補助具として選ぶときには加えて、生き物である犬と暮らす覚悟も求められる。多数の人が自らの視覚機能を使って情報を得て判断することで生活を機能させている中で触覚や聴覚による情報で判断をすることを受け入れるには自らの視覚機能の状態を理解し今までと違う方法で行うことを納得しない限り能動的に自分の人生に自らの責任で関与することは出来ない。

　白杖が触覚的な情報を歩行者が受け取り環境の音を含めた総合的な情報によって歩行するのに対して盲導犬は犬の視覚情報をハーネスを通して触覚の情報として歩行者に伝えて自らの判断で歩行を行うものである。

　白杖歩行はすべての責任が自らにある。盲導犬の歩行は犬に訓練されたパフォーマンスをいつでも、どこでもコンスタントに発揮させるためのメインテナンスが使用者に求められる。以前は(今でも？)良く訓練された優秀な盲導犬を信じてついていけば安全に歩ける、と言われてきた。その為に自らの視覚機能を使えるLVの方は犬のパフォーマンスを邪魔する、犬を信じきれないから盲導犬との関係も築けないから盲導犬歩行の対象にはならない。と言われて来た。

　日本盲導犬協会では盲導犬歩行を歩行に必要な角、段差、(昇降共に)、障害物(地上、頭上、動く)を情報としてコンスタントに歩行者に伝えその判断によって安全な歩行を作っていくものと考えている。犬自身を信じるのではなく、犬が提供する歩行に必要な情報を分析し判断できる自らの能力を信じるように、自らの能力の向上も常に求める。

　盲導犬使用者には犬にコンスタントに情報を提供させるようにメインテナンスすることと生き物としての犬の日常の世話をしなければならない。この要件を受け入れて自らの歩行補助に盲導犬を使いたいと思われる方はどのような方でも盲導犬歩行の対象者になり得る。

　私を人ごみの中で見つけて声をかけることが出来るくらいの盲導犬使用者がいた。彼は見える家族の中では見えない人であった。子供も若く自らの将来に対して視覚機能の低下による失明への恐れ、経済的な自立など多くの不安を持っていた。彼が盲導犬を持とうと思ったのは夕方暗くなるまでに帰らないと見えなくなるために夜も歩けるようにとの思いからであった。ところが共同訓練(盲導犬候補犬を使って歩行指導を行いその期間に犬の世話、盲導犬歩行の原則などを学ぶ)の後半、夜間歩行を科目に入れると途端に足がすくんでしまって歩けなくなってしまった。それまで盲導犬の作業を自らの視覚機能の補助として使っていいたのだが次の日から彼はハーネス(犬に装着された胴輪から出ているハンドル)を触覚的に読むという作業に取り組み数日後の夜間歩行で見えなくても歩けることを実感した。

　彼はLVになって彼が求めた完全な視覚機能と、見えていた自分が正しい自分でこのように見えにくい自分は自分ではないという考え方は、それ以後徐々に変わってきた。彼の妻は私に「彼は犬とあることでSelf-Esteem（セルフエスティーム）を回復した」と伝えてくれた。それまで私はリハのゴールは人の手を借りないで自らが以前のように出来るようになる事(自立)、と考えていたが、その彼との出会い以降、リハのゴールは自らを大切な存在として肯定しその状態のままでも幸せを求めて生きること、と思うようになった。Self-Esteemを回復する手伝いが出来ればリハに関わるものとして喜びである。見えない、見えにくいために歩くことに困っている人はすべて対象者である。
我々を相談を待っています。

【略　歴】
　1974年      青山学院文学部神学科中退
　　　　　　　財団法人日本盲導犬協会の小金井訓練センターに入る。
　　　　　　　（その後、同協会北陸盲導犬訓練所勤務。）
　1982年       財団法人関西盲導犬協会設立時に訓練部長として参加。
　1994年      国際盲導犬連盟のアセッサー（査察員）に任命される。
              日本人では唯一（現在に至る）
　1995年      オーストラリアのクイーンズランド盲導犬協会に
              シニア・コーディネーターとして招聘される。
　2001年      オーストラリアより帰国　
              財団法人関西盲導犬協会のシニア・コーディネーターに就任
　            (2004年2月)勇退。
　2004年3月財団法人日本盲導犬協会付設盲導犬訓練士学校の教務長に就任。
　　　　 4月財団法人日本盲導犬協会付設盲導犬訓練士学校　開校
　2008年4月財団法人日本盲導犬協会訓練事業部ゼネラルマネージャーを兼務
　2012年6月盲導犬訓練士学校を休止　
             公益財団法人日本盲導犬協会訓練技術・職員養成担当常勤理事就任
　2015年4月　公益財団法人日本盲導犬協会　訓練事業本部長　常勤理事

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【プログラム】
14時～はじめに　安藤伸朗　（済生会新潟第二病院；眼科医）
14時05分～特別講演
　座長：加藤聡（日本ロービジョン学会理事長　東大眼科准教授）
　『世界各国と比べた日本のロービジョンケア』
　　　仲泊聡（国立障害者リハビリテーションセンター；眼科医）
　　http://andonoburo.net/on/3843

15時～パネルディスカッション　～　『ロービジョンケアに携わる人達』
　司会：安藤伸朗　（済生会新潟第二病院；眼科医）
　　　　仲泊聡（国立障害者リハビリテーションセンター；眼科医）
　１）眼科医が行うロービジョンケア
　　　　加藤聡（日本ロービジョン学会理事長　東大眼科准教授）
　　 http://andonoburo.net/on/3923

　２）ＮＰＯオアシスでやってきたこと、行っていること
　　　　山田　幸男　（新潟県保健衛生センター；信楽園病院　内科）
　　 http://andonoburo.net/on/3952

　３）ロービジョンケアにおける視能訓練士の関わり
　　　　西脇友紀（国立障害者リハビリテーションセンター病院；視能訓練士）
　　http://andonoburo.net/on/3982

　４）新潟盲学校が取り組む地域支援
　　　　渡邉信子　（新潟県立新潟盲学校；教諭）
　　http://andonoburo.net/on/3990

　５）盲導犬とローヴィジョン
　　　　多和田悟　(公益財団法人：日本盲導犬協会訓練事業本部長常勤理事)　
　　http://andonoburo.net/on/3999

　６）後悔から始まった看護師によるロービジョンケア
　　　　橋本伸子（石川県；看護師）

　７）嬉しかったこと、役立ったこと　（患者の立場から）
　　　　大島光芳　（上越市；視覚障がい者）

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報告：『新潟ロービジョン研究会2015』　（５）渡邉　信子

2015年9月3日

新潟ロービジョン研究会2015は、「ロービジョンケアに携わる人達」をテーマに、８月１日（土）済生会新潟第二病院にて行いました。
「報告：『新潟ロービジョン研究会2015』」と題して、研究会での講演を順に報告しています。今回、渡邉　信子（盲学校教諭）さんの講演要約をご紹介します。

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報告：『新潟ロービジョン研究会2015』　（５）渡邉　信子
　演題：「新潟盲学校が取り組む地域支援」
　講師：渡邉信子　（新潟県立新潟盲学校　教諭）
　　http://andonoburo.net/on/3990
　　　　
【講演要約】
　本校は新潟県内全域の視覚に障害のある全ての対象者及びその関係者等に対し、本校が有する視覚障害教育を中心とした専門性について、教育的支援・情報等を提供することを目的として「相談支援センター」を分掌として位置付けている。この「相談支援センター」が中心となり、相談事業・啓発事業・小中学校等支援事業などのセンター的機能を果たしている。
本講演では相談事業と小中学校等支援事業を中心に紹介する。

（１）相談事業
　相談は電話・メール・来校・訪問等の方法で行われる。そして前述したように対象は視覚に障害のあるすべての対象者及びその関係者等であるので、その年齢や見え方、環境等によって相談内容も様々である。

　就学前の乳幼児とその保護者へは、まずその気持ちに寄り添い受け止めるところから始まる。少しずつ前向きに考えられるように一緒に考えながら就学へとつなげていく。

　小・中学生とその保護者でも低学年では学校生活について、中学年では学習内容の増加に伴う教科書の文字サイズや書字、板書等についてのより具体的な相談が増える。高学年や中学生になると進路に関する相談が多くを占める。このように学齢期といっても見え方や子どもの実態、学年や在籍する学校等によっても相談内容は変わってくる。

（２）小・中学校等支援事業
　インクルーシブ教育システム構築に向けた取組が推進する中、本校は新潟県教育委員会より、平成25・26年度、文部科学省特別支援学校機能強化モデル事業（特別支援学校のセンター的機能充実事業）の実践研究校としての指定を受けた。研究を始めるに当たり小・中学校等の教員（視覚障害児と関わる）のニーズを把握した。方法はアンケート形式を取り、その結果
　①研修会への参加、
　②継続的教育相談（本校では学習支援教室という）への参加、
　③本校教員や外部専門家の訪問支援、
　④本校の授業参観、
　⑤Web会議システムの活用等があげられた。

　①の希望する研修会内容については関わる児童生徒によって異なり、このことは視覚障害児者の実態がそれぞれ異なり、個々の対応が必要であることを明瞭にしたものである。それでも、可能な限りその希望に応えるため外部講師や本校教員による研修会の開催や教材紹介等を行った。
　②の学習支援教室とは、点字・補助具活用・歩行・デジタル機器・遊び等の個に応じた支援を行うものである。平成26年度は年間７回実施し、小・中学校等で学ぶ児童生徒やその関係者が多く参加した。
　③の訪問支援については本校職員に加え外部専門家の訪問も実現し、視覚活用の実態把握と教室環境の確認、補助具の活用と最新情報の提供等の支援を行うことができた。
　⑤のWeb会議システム導入の目的は遠方の小・中学校等の支援である。設定までにいくつかの段階を踏まなければならないこと、セキュリティの観点から制限があること等課題は多く残ったが、支援に活用できるということは確認できた。

　また、本校は成人からの相談も多い。今後の見え方に不安をもっていたり、これからの人生を考えたいという思いをもっていたり、内容は眼疾や現在の見え方の状況によっても様々である。本校高等部専攻科の職員が中心となり相談に応じているところである。

（３）課題
　事業を通しての本校「相談支援センター」の実践は概ね高評価をいただいているが課題も多い。今後、地域の小・中学校で学ぶ視覚障害児が増加する一方、本校の在籍児童数の減少とそれに伴う教員の減少、また本校の専門性の維持向上等、このことは本校のみならず全国の視覚障害特別支援学校にとって大きな課題と言える。本校は全職員での研修への取組の強化等、さらに努力を重ねていかなければならない。

【略　歴】
　県内小学校で８年間勤務
　その後、聴覚障害・知的障害を中心とする特別支援学校に勤務
　現在、新潟県立新潟盲学校　勤務

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　６）後悔から始まった看護師によるロービジョンケア
　　　　橋本伸子（石川県；看護師）

　７）嬉しかったこと、役立ったこと　（患者の立場から）
　　　　大島光芳　（上越市；視覚障がい者）

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報告：『新潟ロービジョン研究会2015』　（４）西脇　友紀

2015年9月2日

　新潟ロービジョン研究会2015を、８月１日（土）に済生会新潟第二病院で行いました。今年のテーマは「ロービジョンケアに携わる人達」。
　「報告：『新潟ロービジョン研究会2015』」と題して、本研究会での講演を報告しています。今回、西脇　友紀（視能訓練士）さんの講演要約をご紹介します。

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報告：『新潟ロービジョン研究会2015』　（４）西脇　友紀
　演題：「ロービジョンケアにおける視能訓練士の関わり」
　講師：西脇　友紀　（国立障害者リハビリテーションセンター病院）
　
【講演要約】
　視能訓練士は、1971年に制定された「視能訓練士法」という法律に基づく国家資格を持った医療技術者である。私達のほとんどは、眼科で医師の指示のもと視力や視野などの眼科一般検査を行ったり、斜視・弱視の訓練治療に携わったりしている。リハビリテーション分野の他職種である理学療法士や作業療法士に比べてかなり少なく知名度も低いが、現在では各地に養成校も増え、今年6月には11,000名を超えた。

　ロービジョンケアを行っている眼科も徐々に増えつつあり、ロービジョンケアを担当している職種について調べた調査では、視能訓練士が84.7%と他職種に比べ圧倒的に多かった（西脇・仲泊ほか2012）。しかし、視能訓練士全体の中でロービジョンケアに携わっている者の割合は低く、2010年に行われた日本視能訓練士協会の調査結果では27.9%と3割にも満たなかった。その後の割合の推移は不明だが、まだまだ少数派であると思われる。

　現在、私が在籍している病院の眼科では、眼科医、視能訓練士、生活訓練専門職、ソーシャルワーカーがチームを組んでロービジョンケアにあたっている。眼科医は、治療、診断、そして治療に関する相談を受け、患者のニーズについて問診票を用いて詳細に聴取し、その患者に必要な対応について他のスタッフに指示する。視能訓練士は、視機能検査および視覚補助具の選定と使用訓練を、生活訓練専門職は、歩行訓練、点字・パソコン訓練、日常生活訓練を、ソーシャルワーカーは身体障害者手帳や年金、職業訓練や社会福祉に関する相談を担当している。また、例えば就労中の患者で職場環境の調整の必要があれば、眼科医はじめ担当スタッフが患者の職場の人事担当者や上司と面談を行い、患者にどのような配慮をすれば仕
事の継続が可能であるか等についてアドバイスを行っている。

　それぞれの職種で担当する内容は異なるが、すべての職種で共通していることは、見えにくくなって来院する患者や患者の周囲の人達に、見えにくくなる前とは異なる「見る方法の代替手段」を提案しているということである。その手段は、患者の視機能の状態や生活背景によって一人一人異なるため、それぞれの専門分野の知識や経験を総動員して、その患者に合った方法を一緒に探している。そして週に一度、全スタッフが集まり、対応した患者についてカンファレンスを行い、以降、必要な対応について協議している。

　視能訓練士の担当分野は、主に視覚補助具の選定と使用訓練であり、視力検査同様、業務独占の業務内容ではない。しかし、これは眼光学とレンズ光学の教育を受けている視能訓練士が適任ではないかと考えられる。数多ある補助具の中で、どの補助具をどのように使用すると最も効果的かを他覚的に判断し、自覚的な選択と比較しながら使用訓練を行っている。まぶしさを軽減する遮光眼鏡や、高倍率の拡大鏡、文字を数十倍に拡大したり表示を白黒反転にできる拡大読書器など、世間一般ではあまり馴染みがなく来院時に知っている患者はほとんどいない。見えにくくなったために好きだった読書を諦めていた患者が、「拡大することで文字が見やすくなった。拡大読書器を使うようになって世界が変わった」という言葉も、誇大でなくたびたび聞かれる。

　眼科でロービジョンケアが普及しにくい背景には時間不足や人手不足など諸問題があるが、患者が見えにくいことによって生活上で抱えている問題について検査時あるいは診察時に言及することで、対応すべき問題の存在を認識することができる。私たち視能訓練士は眼の治療をすることはできない。しかし、その見えにくさを改善する方法を共に考える眼の専門職として役に立ちたいと考えている。検査時、患者から言及される問題について、聞き逃すことなく解決策を共に考えていきたい。

（参考文献）
・西脇友紀・仲泊聡ほか「ロービジョンケアおよび視覚リハビリテーション実施状況調査と中間型アウトリーチ支援に関する意向調査」視覚リハビリテーション研究. 2(2) 75-81,2012
・日本視能訓練士協会「視能訓練士の現状と展望（2010）」2011

【略　歴】
　1998年3月　国立小児病院附属視能訓練学院卒業
　1998年4月　杏林大学医学部付属病院眼科
　2005年10月　もり眼科医院
　2010年4月　国立障害者リハビリテーションセンター病院

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　４）新潟盲学校が取り組む地域支援
　　　　渡邉信子　（新潟県立新潟盲学校；教諭）

　５）盲導犬とローヴィジョン
　　　　多和田悟　(公益財団法人：日本盲導犬協会訓練事業本部長常勤理事)

　６）後悔から始まった看護師によるロービジョンケア
　　　　橋本伸子（石川県；看護師）

　７）嬉しかったこと、役立ったこと　（患者の立場から）
　　　　大島光芳　（上越市；視覚障がい者）

Category On, 【報告】新潟ロービジョン研究会

報告：第234回（15‐08月）済生会新潟第二病院眼科勉強会　　立神粧子

2015年8月31日

報告：第234回（15‐08月）済生会新潟第二病院眼科勉強会　
　「人生いろいろ、コーチングもいろいろ
　　　高次脳機能障害と向き合うこと、ピアノを教えること」
　立神粧子　（フェリス女学院大学教授）
　日時：平成27年8月5日（水）16:30～18:00
　場所：済生会新潟第二病院眼科外来

【講演要約】
１．高次脳機能障害とは
　高次脳機能障害は脳外傷、脳卒中、脳腫瘍などを原因とする器質性の後遺障害である。とくに前頭葉の認知機能の働きに問題が生じる。認知機能とは、①覚醒と周囲への意識と心的エネルギー、②感情をコントロールする抑制と発動性、③注意と集中、④情報処理、⑤記憶、⑥遂行機能と論理的思考力、などの諸機能のこと。これらを下から順番に階層にして示しているのが「神経心理ピラミッド」の図表である。ピラミッドには最下層に“リハビリに取り組む意欲”が置かれ、最上層には“受容”と“自己構築”が置かれている。ピラミッド型が示すように下位の機能が働いていないと上位の機能はうまく機能しない。と同時に、諸機能は連動し相互に作用する。

　脳損傷の特殊性として、脳細胞の欠損は身体の他の臓器と異なり再生しないことが挙げられる。しかも脳の機能はその人固有の人生の学習の記憶によって成り立っている。人それぞれ歩んできた人生が違うので、AさんとBさんとは神経回路のつながり方は全く異なる。本人に障害が残った自覚がない場合や、家族が症状の本質を理解しないために的確な支援ができない場合もある。そのため、症状自体に加え治療の目標も個々で異なり、リハビリは困難を極める。

２．Rusk研究所における脳損傷通院プログラムとは
　夫は2001年の秋に重篤な解離性椎骨動脈破裂によるくも膜下出血を発症し、脳損傷（高次脳機能障害）が残存した。2004〜05の１年間、夫と筆者はNew York大学医療センター・リハビリテーション医学Rusk研究所の「脳損傷通院プログラム」で機能回復訓練を受けた。Ruskの通院プログラムは神経心理学を学問的基盤としたホリスティックなアプローチで、対人コミュニケーションを中心とした療法的プログラムである。20週を１サイクルとする訓練は個々のゴールにあわせて周到に計画され、理論と実践が巧みに組み合わされ構造化されている。訓練生は規則的な訓練の中で、症状の本質の理解と補填戦略を繰り返し学ぶことになる。

　Rusk研究所での夫の訓練が終わるとき、Ben-Yishay博士から「君たちが訓練に成功したのは、君たちが成熟した音楽家で、訓練ということの意味を理解していたからだ」と言われた。このことについて考えてみたい。

３．ピアノを教えるとは
　ピアノを教えるとき、専門家を育てるだけでなく、初心者、子供の情操教育、大人の趣味など、対象者は多岐にわたる。脳損傷が個々のケースで全く異なるように、年齢、習熟度、目的が一人一人異なる。ピアノを教えるということは、Ruskでの訓練と同じように、①多様なゴールを理解する、②個人の特性に合わせて（＝相手の脳と心になり）指導する、③その都度ゴールを定めて、技術と考え方の両面からゴールの達成に向け訓練する、④教え込むのではなく自分でできるように導く、⑤ほめて育てる＋厳しく指摘する、などを意味する。

　良いピアノの指導者（＝コーチ）は、①この上なく音楽を愛する、②情報交換を怠らずよく勉強する、③相手を知ろうとする、④レッスンの目的・方法論を明確にもつ、⑤渾身のレッスンをする、などの資質を持つことが望ましい。指導者は改善すべきところを見つけ、理論的かつ実践的に技術と方法を示す。生徒の側も、主体的にその道の専門家のアドバイスに耳と心を傾け、順応性をもって素直に訓練を受ける態勢になることが大切である。指導の目的は生徒が「自分で自分を改善させる」ことができるようにすること。つまり、自分の音を批評できる能力、悪いところを自分で気づき予防できる能力、様々なテクニック（戦略）を知り自分で使いこなす能力などを、訓練によって身につけさせることである。これらはそのまま高次脳機能障害のコーチングの技術に当てはまる。

４．高次脳機能障害のコーチング
　脳損傷者のコーチングには重要な前提条件がある。第一に、訓練生が落ち着いていて客観的な時にのみコーチングする。イライラしていると抑制困難症を引き起こし、コーチングが逆効果となる。第二に、訓練生が疲れすぎていない時にコーチする。神経疲労を起こしていると、コーチングを受け取る集中力も情報処理力も十分に働かない。第三に、コーチされる側も活発にコーチングを求める意欲を持つ。本人に改善する意志がないと意味がない。

　そして脳損傷のコーチングの原理としては、①ひとつの問題に焦点を当て，選択的であること、②問題は具体的に指摘し、慎重に戦略を選び、具体的に解決策を示す、③良いことも具体的に指摘する、④改善すべきことを良いことの指摘に挟む「サンドイッチ効果」の技法を使ってコーチする、⑤ユーモアを忘れないように、などである。

5．受信情報を確認しながら会話しよう
　例えば、会話の訓練がある。隣の人と会話をしてみよう。その際に、受信情報を確認する〈確認の技〉や、相手の言葉を借りる〈語幹どりの技〉などを使ってみると、発動性のない人も、抑制困難な人も、それぞれの問題にとって助けになる戦略を用いて会話を進める事ができる。戦略を使うことで発動性のない人には発話のきっかけとなり、抑制困難症の人には話の筋道からそれないようにすることができる。

　会話の訓練以外にも、何か動作を覚える時の確認の手順や、日常生活を構造化することで動きの流れを作っていくことなど、症状に合わせてそれぞれの戦略を用いて一歩先のゴールを設定して地道に訓練することで、日常生活をよりスムーズにする事ができる。障害の完治は期待できないが、訓練により戦略を用いる技術を習慣化する事はできる。

６．コーチングの意義
　脳損傷者がこうした技術を身につける事ができれば、家族や周囲の人たちとの共同生活の中でも、自分の存在に価値がある事を自ら感じる事ができる。コーチングの技術、コーチを求める順応性のある心と意欲が双方に求められる。ケアマネージャーやヘルパーさんたちとの連携も必要である。最終的には、自分で自分を改善できる力を持ち、相手との良い関係を再構築できるようにしたい。コーチする人もコーチされる人も、その時の問題にひとつずつ取り組み、落ち着いて訓練してつねに改善することが肝要である。

　音楽の訓練を通じて「訓練」や「技術の獲得」ということの本質を理解していた我々だったので、Ben-Yishay博士は「訓練は成功した」と言及したのだろう。それほど、脳損傷者にとって自分の症状を理解し、それに対する戦略の習得から習慣化に至る地道な繰り返しの訓練が必要、ということである。

【略　歴】
　1981年　東京芸術大学音楽学部卒業
　1984年　国際ロータリー財団奨学生として渡米
　1988年　シカゴ大学大学院修了（芸術学修士号）
　1991年　南カリフォルニア大学大学院修了（音楽芸術学博士号）
　2004-05年　NY大学医療センターRusk研究所にて脳損傷者の通院プログラムに参加。治療体験記を『総合リハビリテーション』（医学書院）に連載（2006年）。
　2010年　『前頭葉機能不全その先の戦略』（医学書院）
　　現在：フェリス女学院大学音楽学部音楽芸術学科教授、音楽学部長、日本ピアノ教育連盟評議員、米国Pi Kappa Lambda会員。

【著　書】
『前頭葉機能不全/その先の戦略：Rusk通院プログラムと神経心理ピラミッド』
　立神粧子著　（2010年11月　医学書院）
　医学書院のHPに以下のように紹介されている。
「高次脳機能障害の機能回復訓練プログラムであるニューヨーク大学の『Rusk研究所脳損傷通院プログラム』。全人的アプローチを旨とする本プログラムは世界的に著名だが、これまで訓練の詳細は不透明なままであった。本書はプログラムを実体験し、劇的に症状が改善した脳損傷者の家族による治療体験を余すことなく紹介。脳損傷リハビリテーション医療に携わる全関係者必読の書」
　http://www.igaku-shoin.co.jp/bookDetail.do?book=62912

【後　記】
　素晴らしい講演でした。ご夫婦で東京芸大出身の音楽家。立神先生はピアノ、ご主人はトランペット。ヤマハ楽器にお勤めだったご主人が「くも膜下出血」を発症。その克服にご夫婦で立ち向かい、ニューヨークで約一年の研修を受け、その後も地道な訓練をひたすらに続け、生活を取り戻した（今でも進行形）壮絶なお話。訓練と戦略のおかげで、絶望的だった夫との生活は奇跡的に改善され、希望が持てる人生を歩みだすことができた。後半ではご主人のユーモア溢れる講演もお聞きした。

　こうした経験から立神先生は、神経心理ピラミッドに則った訓練は、脳損傷リハビリにもピアノ教育にも有効なツールとなっていることに気が付いたという。すべてのリハビリあるいは習い事のいいお手本となるお話を、感動と共に拝聴しました。

　立神先生ご夫婦の健やかなお暮しを祈念致します。この度は、誠にありがとうございました。

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【今後の済生会新潟第二病院眼科　勉強会＆研究会】
平成27年9月9日（水）16:30～18:00
　第235回（15-09）済生会新潟第二病院眼科勉強会
　　演題：街歩きを通して考える社会の視覚障害者観と当事者の心理
　　講師：清水美知子（フリーランスの歩行訓練士）
　　http://andonoburo.net/on/3919

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平成27年10月10日（土）午後
　済生会新潟第二病院　眼科公開講座2015「治療とリハビリ」
　会場：済生会新潟第二病院10階会議室
　事前登録（受付中）
　講演者
　　五味文（住友病院）
　　高橋政代（理研）
　　立神粧子（フェリス女学院大学教授）
　　http://andonoburo.net/on/3896
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平成27年10月14日（水）16：30～18：00
　【目の愛護デー記念講演会　2015】　
　（第236回（15-10）済生会新潟第二病院　眼科勉強会）
　「ー眼を見つめて50年ー
　　素晴らしい眼科学の進歩と医療現場における問題を顧みる」
　藤井　青（ふじい眼科）

平成27年11月11日（水）16：30～18：00
　第237回（15-11）済生会新潟第二病院眼科勉強会
　　「臨床からの学び・発展・創造・実現」
　　郷家和子（帝京大学）

平成27年12月02日（水）16：30～18：00
　第238回（15-12）済生会新潟第二病院眼科勉強会
　　「フィンゲルの仲間と取り組んだ出前授業
　　　～工夫を重ねて子供たちの心をキャッチ～」
　　田中正四　（胎内市）

平成28年01月13日（水）16：30～18：00
　第239回（16-01）済生会新潟第二病院眼科勉強会
　　「パラドックス的人生」
　　上林明（新潟市）

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平成27年01月23日（土）　15時半開場　16時～19時
「学問のすすめ」　第10回講演会　済生会新潟第二病院眼科
　　会場：済生会新潟第二病院　10階会議室　予定
　　講師　門之園一明（横浜市立大学教授）
　　　　　出田　秀尚（出田眼科）
　　要：事前登録
　　主催：済生会新潟第二病院眼科
　http://andonoburo.net/on/3813
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平成28年02月10日（水）16：30～18：00
　第240回（16-02）済生会新潟第二病院眼科勉強会
　　演題未定
　　若槻裕子・岩崎深雪　（新潟市）

平成28年03月09日（水）16:30～18:00
　第241回（16-03）済生会新潟第二病院眼科勉強会
　　演題未定
　　関　恒子（長野県松本市）

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