記録　『シンポジウム：サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望』
　2013年10月12日　第14回 日本ロービジョン学会学術総会（倉敷） 

　近年の眼科医療の進展は著しいものがあります。今、必要とされている知識や技術は、3年と持ちません。ロービジョンケアの基本は、患者の望むこと・患者のニーズに沿うことが基本ですが、新しい医療の要求に応える（対応する）ことも求められます。こうした視点から、今回の「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」は、各専門分野のトップランナーが、疾患別にロービジョンケアを語ることを意図したシンポジウムです。各分野のリーダーに、眼疾患を治療する場合の最新の知見を述べて頂き、かつ各演者がロービジョンケアに期待することを語って頂きました。 

　ロービジョンケアは必要だとは認めるが、なんとなく敷居が高いと思っている眼科医が多いのではないでしょうか？ロービジョンケアは、決して一部の眼科医のみが関わる特殊な領域ではありません。眼科領域だけでは対処できない場合や、予定していた治療効果が得られない場合、患者が期待していた視機能が得られない場合等々、治療に携わるすべての眼科医が関わる分野です。 

　今回のシンポジストは、これまでロービジョン学会にあまり参加していない、多士済々な顔ぶれです（以下、敬称略）。網膜硝子体：門之園 一明（横浜市大医療センター）、　小児眼科：佐藤 美保（浜松医大）、神経眼科：若倉 雅登（井上眼科）、白内障・屈折：根岸 一乃（慶応大学）、再生医療：栗本 康夫（神戸市民中央病院）、精神的サポート：安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）。ロービジョン学会では新鮮な、そして通常ではありえない面々のコラボです。

　各分野の専門家に「疾患ごとに求められるロービジョンケアのあるべき姿」を語って頂き、近い将来に必要となる新たなロービジョンケアの方向を模索してみることが本シンポジウムの命題でした。６名のシンポジストの講演要旨を、ここに記しました。何か感じて頂くことが一つでもあれば幸いです。

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シンポジウム「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　日　時：2013年10月12日(土)　16:20～17:50
　会　場：第1会場（倉敷市芸文館　1F ホール）
　司　会：安藤 伸朗　佐藤 美保
　　網膜硝子体：　門之園 一明（横浜市大医療センター）
　　小児眼科：　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　　神経眼科：　　若倉 雅登（井上眼科）
　　白内障・屈折：根岸 一乃（慶應大学）
　　再生医療：　　栗本 康夫（神戸市民中央病院）
　　サポート：　　安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）
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１）『網膜硝子体手術とロービジョン』
　  門之園 一明　（横浜市大医療センター）
　http://andonoburo.net/on/2306 

２）『小児眼科のロービジョンケア』
      佐藤 美保　（浜松医科大学）
　http://andonoburo.net/on/2287 

３）『神経眼科よりのロービジョンケア：視力、視野で語れない障害』
　  若倉 雅登（井上眼科病院）
　http://andonoburo.net/on/2296 

４）『白内障・屈折のロービジョンケア』
　根岸 一乃　（慶應義塾大学医学部眼科学教室）
　http://andonoburo.net/on/2280 

５）『iPS細胞がもたらす網膜・視神経の再生医療とロービジョンケア』
　  栗本 康夫（神戸市立医療センター中央市民病院、先端医療センター）
　http://andonoburo.net/on/2291 

６）『精神的サポートも「ロービジョンケア」』
　　安藤 伸朗　（済生会新潟第二病院）
　http://andonoburo.net/on/2311

『精神的サポートも「ロービジョンケア」 ！』
　　安藤伸朗　（済生会新潟第二病院）
　　　シンポジウム「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　　　2013年10月12日　第14回 日本ロービジョン学会学術総会（倉敷） 

【講演要旨】
１．ロービジョンケアのイメージ
　ロービジョンケアというと、どんなものを思い浮かべるだろうか？ロービジョンケアに対するイメージを、全国の眼科医１４３名に問い合わせた（安藤伸朗、白木邦彦、川瀬和彦、仲泊　聡、西田朋美、鶴岡三恵子；2010年1月眼科手術学会）。結果は以下の通りであった（複数回答可）。１位：拡大鏡・拡大読書器処方（１３３名）９３％、２位：日常生活用具の紹介（１１１名）７８％、３位：遮光眼鏡の処方（１０９名）７６％、、、、予想通りの結果であった。

　しかし意外だったのは、眼科医が行うべきものが、それに続いていたことだ。４位： ニーズを聞く（１０６名）７４％、５位：情報の提供（１０４名）７３％、６位：身体障害者手帳（１０２名）７１％、８位：心のケア（８６名）６０％、、、、すなわち眼科医にとってロービジョンケアはかなり身近なものである。眼科医が行うべきロービジョンケアとは、１）治療、２）病状説明・術前/術後の説明、３）精神的ケア、４）診断書作成、５）情報の提供、、であるが、これは特別なことではなく、殆ど日常的に行っている眼科診療の仕事である。

２．眼科医は、何故ロービジョンケアをやらないのか？
　眼科医の評価は、「治してなんぼ」である。的確な診断と綺麗な手術で、より良い視力を提供できる医師が最も価値があり、尊敬もされる。 医師は疾患治療のプロであると認識している。このような状況では、ロービジョンケアは、敗戦処理というイメージが生まれることもありうる。しかし、そうではないことをこれから述べたい。

３．患者は困って来院する
　何か困ったことを抱えて来院した患者に対し、医師は要望に応えるべく活躍する。一般的に医師が行うことは、１）治療、２）患者の訴えを聞く、３）患者への病状説明、４）情報の提供である。

　一方、患者が期待することは、治してもらうことである。しかし、iPSが臨床に使えるようになった現代でも、全ての病が治るわけではない。治らない患者と対峙した時、医師は如何に向き合うべきか？が問われる。

４．病状説明が大事
　医師は患者に対して、説明義務がある。「ヒポクラテスの誓い」は、今でも医師の倫理的規範であり、そこには、「患者に危害や不正を加えないで自分の医術（技芸）の最善を尽くし、差別をせず、生命を尊重する」など、今日でも大いに参考になる医師の倫理が述べられている。しかし現代医療の場で必要とされる倫理的規範はヒポクラテスとは、少し異なる。ヒポクラテスは「医師」が主語であるが、現在、必要とされるものは「患者」が主語である。患者の「自己責任」「自己決定」に繋げるインフォームド・コンセントが求められている。

５．医師に求められているインフォームド・コンセント
　患者が自分の病気を受け入れ、病気と闘うためには、正しい知識が必要である。治療法を選択したのが患者自身であるという認識があれば、治療の結果を「自己の責任」であると思うことは可能である。充分な情報と熟慮の末の「自己決定」であったと信じることができれば結果の如何に関わらず、その治療を受けたことを後悔しない。

６．医療の原点
　ヒポクラテスの時代より、医療の原点は、「Science 科学・ Art 技術・ Humanity人間」である。世界の外科医である中山恒明は、「病気を治すんじゃない。病気の人を治すんだ」と、常に弟子たちに説いていたという。

７．医師の仕事
　メスを身体に使用して訴えられないのは医師の特権である。なぜならば医師は、科学的な根拠を以って技術を施し、病と対処するからである。しかし病気ばかりでなく、患者の背景にあるもの（病人）も意識して医療に当たることは、さらに重要である。立派な論文や名人芸のメスだけで患者を治すことはできない。丁寧な病状説明や精神的ケア（これもロービジョンケアと考えている）が、医師に求められるのである。

【略歴】　安藤　伸朗（あんどう　のぶろう）
　1977年3月　新潟大学医学部卒業
　1979年1月　浜松聖隷病院勤務（1年6ヶ月）
　1987年2月　新潟大学医学部講師
　1991年7月　米国Duke大学留学（1年間）
　1992年7月　新潟大学医学部講師（復職）
　1996年2月　済生会新潟第二病院眼科部長
　2004年4月　済生会新潟第二病院第4診療部長
　　　　現在に至る
　2011年12月　第17回日本糖尿病眼学会総会（東京国際フォーラム）　会長
　2013年  6月　第22回視覚障害リハビリテーション研究発表大会（新潟）　大会長

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第14回日本ロービジョン学会学術総会
　シンポジウム2「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　日時：10月12日（土）16：20～17：50
　会場：第1会場（倉敷市芸文館　メインホール）
　オーガナイザー：安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）
　　　　　　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　演者：門之園 一明（横浜市大医療センター）
　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　　　　若倉 雅登（井上眼科）
　　　　根岸 一乃（慶応義塾大学）
　　　　栗本 康夫（神戸市立医療センター中央市民病院）
　　　　安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）

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『網膜硝子体手術とロービジョン』
　  門之園　一明　（横浜市大医療センター）
　　　シンポジウム「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　　　2013年10月12日　第14回日本ロービジョン学会学術総会（倉敷） 

【講演要旨】
　網膜硝子体手術は、昨年度本邦で約13万件が行われている。10年前が約5万件であったことを考えると、ここ数年で急速に手術件数が伸びている。この理由に、網膜疾患数の増加並びに硝子体手術の効率性と安全性の向上があげられる。近年の網膜剥離治療成績は、平均90％以上の復位率であるし、増殖糖尿病網膜症の平均視力改善率は、80％以上である。あまり治らない時代から、だいたい治る時代へと様変わりした。 

　この光の陰で、残念にも十分な視力を得られなかった症例は、果たして、その後どのような経過を辿っているのであろうか。それは、術後視力とか、OCT画像の問題以上に、生身の患者自身の日常生活はいかに営まれているのであろうかという当たり前のことに、私は疑問を感じた。

　本来の網膜術者は、これらの10％程度の治癒に到達してない症例にこそ目を向けるべきではないだろうか。私の外来の再来患者の内訳は、臨床治験中の患者もしくは、治すことの出来なかった患者のふた通りである。硝子体手術を本格的に初めて20年を経て、治癒することの出来た患者はすべて私の外来から去り、治すことの出来なかった、少なくともできていないあまたの患者が、目の前にいる。それらの患者を診続ける動機は、おそらく患者への術者としての最後のしてやれることであり、自己の無力さに対する焦燥であろう。

　しかし、そのような網膜再来外来の中で、患者は術者以上に快活なことがある。今から12年前に増殖糖尿病網膜症で手術を行った23歳の男性の話をしよう。彼は、術前視力が両眼とも矯正0.1であった。牽引性黄斑剥離を伴う激しい網膜症であった。20ゲージ硝子体手術で、垂直剪刀、水平剪刀を使い、オキュトームを使って、数時間に及ぶ手術を行った。しかし、結果的に血管新生緑内障を併発し、視力を無くした。アバスチンのない時代、やれるだけのことは行った。私のだいぶの時間を費やしたが、視機能を残すことは出来なかった。彼を診察し続けて、約12年が経つ。現在、右眼にかすかに光覚が残るものの、左眼の視力はない。しかし、彼は、パソコンを巧みに使い、自由に多くの人と会話ができる。音声認識のJAWSというソフトを使用し、キーボードを自由にたたき、エクセルを操る。視覚障害者のPC全国大会で準優勝までした技量である。その技術を使い、現在では、会社を経営するにまで至っている。さらに驚くことに、入院中に病棟で知り合った同病の3歳年下の女性の患者さんと恋愛し、いまでは、私の外来にご夫婦として訪れる。奥様は、両眼術後矯正視力0.1を維持している。低視力であるがいつも奥様が旦那さんの手を携え外来をさり、また、数か月に訪れる。

　私にはロービジョンの十分な知識がない。いつもやらなくてはと気にはなっていたが、ロービジョン学には疎い。今回の講演に際して、このご夫婦の患者さんに、スナップ写真を撮らせて貰った。“ちょっと、写真よいですか、”と尋ねると“先生にはいままでお世話になっています、どうぞどうぞ、”と答えてくれた。難症例であったとはいえ、私の手術の後に視力をなくした患者さんが、そのように言ってくれた。私は謙虚にそれを受け止めた。嬉しかった。そして、ロービジョンは、無意識に誰にでもできるものかもしれないと気が付いた。患者の苦しみを理解し、寄り添うことで、患者は救われる。

　硝子体手術は、今後より低侵襲になりさらに安全性も増すであろう。それでも、網膜疾患には治せない患者が存在する。硝子体術者の目的は、第一に、失明を救うことであるが、同時、救うことの出来ない苦しい時どうするかが、ほんとの修行である。ロービジョン学は、それを教えてくれるロードマップであると気づいた。

【略　歴】
　1988年　横浜市立大学医学部卒業
　1996年　横浜市立大学医学部助手
　2000年　横浜市立大学講師
　2005年　横浜市立大学准教授
　2007年　横浜市立大学教授・市民総合医療センター眼科部長 

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第14回日本ロービジョン学会学術総会
　シンポジウム2「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　日時：10月12日（土）16：20～17：50
　会場：第1会場（倉敷市芸文館　メインホール）
　オーガナイザー：安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）
　　　　　　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　演者：門之園 一明（横浜市大医療センター）
　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　　　　若倉 雅登（井上眼科）
　　　　根岸 一乃（慶応義塾大学）
　　　　栗本 康夫（神戸市立医療センター中央市民病院）
　　　　安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）

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案内：第213回（13‐11月）済生会新潟第二病院　眼科勉強会
　演題：「夢について」
　講師：櫻井　浩治　（精神科医、新潟市）
　　日時：平成25年11月13日（水）16：30 ～ 18：00
　　場所：済生会新潟第二病院　眼科外来　　

【抄録】
 「夢」は不思議な現象です。「眠る」ということは、心臓や呼吸や胃腸など、身体の生きていくのに必要な生物的な部分以外は自然に動いていますが、見たり聴いたりすることや考えたり判断する、という精神の働き、つまり意識がはっきりとしていない状態に、一過性になることです。「夢」はこうした「眠り」の状態の中で、不可思議な映像を眠っているはずの脳に映し出し、見る人を驚かせたり、泣かせたり、楽しませたりする訳です。 

　この不思議な現象の「夢」が、眠りの中で生じるのかは現代医学でも分かっていません。分かっているのは、人間には、多分人類発生の頃より「夢」をみていたに違いない、という事実です。このことは、人間、というより動物が、何故眠らなければならないのかが分かっていないのと同じです。 

　ただ現代では、眠っている時も脳は完全に休息しているのではなく、「夢」という現象で休むことは無く働いていて、しかも人間を含む動物にとって必要だからこそ、そのような現象があるのだ、と考えられるようになりました。

　このことは「脳波」という脳の細胞の働きで生じる微量な電気的変動を観測できる機械が発明され、成人では約70分の「ノンレム期」とそれに引き続く約20分の「レム期」という２種類で合成された「眠り」の状態が、一晩に５回ほど繰り返されていて、しかもこの「レム期」で「夢」の殆どが見られている、ということが分かってからです。

　当日は、この「夢」の現象を、古代ではどのように考えていたかを「源氏物語」を例にして紹介し、近代の「夢分析」という治療法に触れ、同時に現代の脳科学からみた「夢」の実態についての仮説について、お話ししようと思います。

【略歴】
　1936年（昭和11）1月　新潟県地蔵堂町（現燕市）に生まれる。
　1964年（昭和39）新潟大学医学部卒業、慶応義塾大学医学部精神神経科学教室にて精神医学、心身医学を研鑽
　1969年（昭和44）10月、新潟大学医学部に勤務
　1998年（平成10）日本心身医学会総会（新潟）会長
　2001年（平成13）新潟大学医学部保健学科定年退職
　　　　　　　同年 新潟医療福祉大学に勤務
　2007年（平成19）河渡病院精神科デイケア棟勤務
　　　　現在に至る

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　興味があって参加可能な方は、遠慮なくご参加下さい。どなたでも大歓迎です(参加無料、事前登録なし、保険証不要)。　ただし、お茶等のサービスもありません。悪しからず。

　今回の勉強会の一部は、「新潟大学工学部渡辺研究室」と「新潟市障がい者ITサポートセンター」のご協力によりネット配信致します。以下のURLにアクセスして下さい。下記のいずれでも視聴できます。
　　　http://www.ustream.tv/channel/niigata-saiseikai　
　　　http://nitsc.eng.niigata-u.ac.jp/saiseikai/　
　録画はしておりません。当日の視聴のみ可能です。

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『済生会新潟第二病院 眼科勉強会』
　1996年（平成8年）6月から、毎月欠かさずに続けています。誰でも参加出来ます。話題は眼科のことに限らず、何でもありです。参加者は毎回約２０から３０名くらいです。患者さん、市民の方、医者、看護師、病院スタッフ、学生、その他興味のある方が参加しています。眼科の外来で行いますから、せいぜい５ｍ四方の狭い部屋で、寺子屋的な雰囲気を持った勉強会です。ゲストの方に約一時間お話して頂き、その後30分の意見交換があります。 

　　　日時：毎月第２水曜日16：30～18：00（原則として）
　　　場所：済生会新潟第二病院眼科外来 

＊勉強会のこれまでの報告は、下記でご覧頂けます。
　１）ホームページ「すずらん」
　　新潟市西蒲区の視覚に障がいのある人とボランティアで構成している音声パソコン教室ホームページ
　　http://www11.ocn.ne.jp/~suzuran/saisei.html

　２）済生会新潟第二病院　ホームページ
　　http://www.ngt.saiseikai.or.jp/02/ganka/index5.html 

　３）安藤　伸朗　ホームページ
　　http://andonoburo.net/

【次回以降の済生会新潟第二病院眼科　勉強会 ＆ 研究会】
　平成25年12月11日（水）16：30～18：00
　　「見えない・見えにくいという現実とのつきあい方」
　　　　稲垣　吉彦　（有限会社アットイーズ；取締役社長） 

　平成26年01月8日（水）16：30～18：00
　　「大震災でつかめない大多数の視覚障害者への強いこだわり
　　　　　　　　～ 一人の中途失明者に何もできず落ちこんで50年」
　　　　加藤　俊和（社福：日本盲人福祉委員会　災害支援担当） 

　平成26年02月12日（水）16：30～18：00
　　　演題未定
　　　　関　恒子　（松本市） 

　平成26年03月12（水）16：30 ～ 18：00　
　　「私はなぜ“健康ファイル”を勧めるのか」
　　　　吉嶺　文俊（新潟大学大学院　医歯学総合研究科総合地域医療学講座　
　　　　　　　　　　特任准教授）

『神経眼科よりのロービジョンケア：視力、視野で語れない障害』
　  若倉雅登（井上眼科病院）
　　　シンポジウム「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　　　2013年10月12日　第14回日本ロービジョン学会学術総会（倉敷） 

【講演要旨】
　神経眼科において視覚障害と言えば、誰しも視神経の疾患を思い起こす。視覚障害と言えば、眼科医も一般人も、法律も視力と視野を問題にするからである。視力や視野は、果たしてヒトが日常生活で日々使っている「日常視機能」をよく反映した視標なのだろうか。考えてみれば、日常視とはさまざまな明るさ、コントラストの、いろいろな方向、距離の対象を、眼球運動や調節輻湊機能、両眼視機能といった高次脳機能を利用しながら明視することであり、しかも、対象も、自分も動いているという、非常に難しい課題である。

　これに対して、眼科でいう視力、視野は、理想的な条件下で測定した特殊なものである。我々が陥りやすい陥穽は、日常視には利用できないような中心1度の窓で測定した視力値をみて、視力がよいなどと思い込んでしまうことである。神経眼科は、快適で的確な視覚を得るための眼球やその付属器と、脳との共同作業を関心の対象とし、その生理と病理を扱う学問である。この領域には、たとえ視力、視野が良好であっても、その視機能をうまく利用することができない以下のような神経学的問題が含まれている。

　代償不能の複視（ＭＧ，甲状腺眼症、脳神経麻痺、斜偏位、脳幹梗塞など）
　振動視（後天性眼振、上斜筋ミオキミアなど）
　混乱視（片眼のみの視機能障害で、両眼開放視困難＝両眼視障害）
　精神心理の障害（身体症状障害、気分障害、非器質性障害など）
　高次脳機能障害（種々の眼球運動異常、中枢性調節輻湊障害、中枢性視覚異常症、中枢性羞明、本態性眼瞼けいれんなど）

　こうした症例は、目の疲れ、痛み、羞明、ものを見ていられない、眼の不快感など、さまざまな愁訴を有して眼科を訪れる。だが、不定愁訴と片づけられたり、単に白内障、ドライアイなど頻度の高い疾患として扱われ、時には白内障では手術まで行われることさえある。それでは改善せず、患者は日常生活の破綻をきたすほどの高度の自覚症状が継続するため、医師を転々とし、特に眼手術が行われた例では不満が募り、非常に扱いにくい「術後不適応症候群」に帰結する。

　シンポジウムでは、この中で代償不能の複視と、両眼開放視困難となる混乱視の対応についてやや詳しく述べた。複視にせよ、混乱視にせよ、左右眼からの視覚信号を中枢で統合することができないために生じる不都合である。私はこれを耳鳴りならぬ、「目鳴り」と説明している。眼科医は、この目鳴り、すなわち両眼視における雑音（ノイズ）のボリュームを軽減させるために、眼鏡、プリズム眼鏡、手術など取りうる治療を行うだろう。それで適応する場合もあるが、どうしてもノイズが除けなければ、患者は苦しい状態を我慢するか、片眼つぶりを用いて対応する。もはや健常な日常生活は無理になっているこんな状態を無理強いしてはならない。この時点で私は、積極的に単眼視（非優位眼遮閉）を勧める。今まさに治療の対象としている眼を使うなと言うこの選択肢は、医師にとって敗北宣言のようなものだし、患者にとっても容易に受け入れにくいであろう。しかし——。

　2年前のくも膜下出血以降、左眼視力低下、同眼の外斜視により複視となり、プリズム眼鏡も適応不能だった56歳男性に対して、我々の開発した「オクルアⓇ」という商品（東海光学）を適用し、満足が得られたことを述べた。本学会のポスターでも、外見では遮閉していることがわかりにくい特徴を持つオクルアにつき、河本らが3例の実例を発表した。同じ様に視神経疾患や、後天性斜視など、両眼開放視困難の116例（男女比45:71, 年齢21～92歳）に対して、オクルアなどでの遮閉を勧めたところ、68％でうまく適用できた。

　このように、単眼視がやむを得ない症例は決してまれでなく、一般のロービジョン者と同等以上の不都合を抱えていることに、我々眼科医はもっと留意すべきである。

【略歴】若倉雅登(わかくらまさと)　（2013年10月現在）
　1976年3月　北里大医学部卒
　1980年3月　同　大学院博士課程修了
　1986年2月　グラスゴー大学シニア研究員
　1991年1月　北里大医学部助教授
　1999年1月　医）済安堂　井上眼科病院副院長
　1999年４月　東京大学医学部非常勤講師（現在に至る）
　2002年1月　医）済安堂　井上眼科病院院長
　2010年11月　北里大学医学部客員教授（現在に至る）
　2012年4月　医）済安堂　井上眼科病院名誉院長 

 追伸：視力、視野障害の4名、それ以外の視覚の不都合を有する2名の私の患者さんに、見えた人生、障害を持ってからの生き方についてそれぞれ2時間半語っていただき、これを私なりに脚色し、6名の非常に濃度の濃い半生を再現した「絶望からはじまる患者力－－視覚障害を超えて」が春秋社から11月末に上梓されることが決まりました。ご一読いただければ幸いです。

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第14回日本ロービジョン学会学術総会
　シンポジウム2「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　日時：2013年10月12日（土）16：20～17：50
　会場：第1会場（倉敷市芸文館　メインホール）
　オーガナイザー：安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）
　　　　　　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　演者：門之園 一明（横浜市大医療センター）
　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　　　　若倉 雅登（井上眼科病院）
　　　　根岸 一乃（慶応義塾大学）
　　　　栗本 康夫（神戸市立医療センター中央市民病院）
　　　　安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）
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『iPS細胞がもたらす網膜・視神経の再生医療とロービジョンケア』
　  栗本康夫（神戸市立医療センター中央市民病院、先端医療センター）
　　　シンポジウム「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　　　2013年10月12日　第14回日本ロービジョン学会学術総会（倉敷）

【講演要旨】
　およそ百年ほど前、神経科学界の巨人であるカハールが「哺乳類の中枢神経系においては、いったん発達が終われば軸索や樹状突起の成長と再生の泉は枯れてしまって元に戻らない。成熟した脳では神経の経路は固定されていて変更不能である。あらゆるものは死ぬことはあっても再生することはない。」と記載して以来、成熟した哺乳類の中枢神経はひとたび細胞死や軸索の切断をきたすと再生することはないとドグマの如くに信じられてきた。眼科領域においても、中枢神経系に属する網膜および視神経は疾病や外傷などにより神経細胞がひとたび変性に陥れば再生することはないと信じられ、再生医療は夢の話であった。しかし、近年の神経科学および幹細胞研究の長足の進歩により、中枢神経の再生医療が現実のものになろうとしている。

　幹細胞を利用した中枢神経再生医療には、１）内在性幹細胞の賦活、２）幹細胞あるいは前駆細胞の患部への移植、３）幹細胞から誘導した体細胞の患部移植の三つのストラテジーが考えられるが、現時点で臨床応用に最も好ましいのは、３）幹細胞から誘導した体細胞の移植である。このストラテジーにおいては、近年の人工多能性幹（iPS）細胞の発見・樹立により胚性幹（ES）細胞の利用で問題となっていた倫理的問題や免疫学的問題などがクリアされたため、臨床応用への動きに大きく弾みがついている。iPS細胞研究で世界をリードする我が国は、網膜再生医療で世界の先陣を切って臨床応用が進むことが見込まれている。既に我々は、iPS細胞による世界初の臨床治療として、滲出型加齢黄斑変性に対するiPS 細胞由来の網膜色素上皮シートの臨床研究の実施を開始した。

　網膜および視神経再生医療の実現は、ロービジョンケアにも大きな変革をもたらす可能性がある。従来、ロービジョンケアとは、著しく障害された視機能が医学生理学的に回復を見込めない患者に対して行われるケアであり、基本的には患者の視機能は良くても現状維持、しばしば低下していくことを念頭におかねばならなかった。ところが、網膜ないし視神経の再生医療を施行された患者では、治療により視機能の改善も期待できる。残された視機能をいかに活用して生活機能を向上させるかがロービジョンケアであったのが、残された生理的視機能そのものが向上していく可能性があるわけである。これはロービジョンケアのパラダイムチェンジと言えるかもしれないし、新たな視能訓練分野の創成に繫がるのかもしれない。

　iPS 細胞臨床応用の当初プロジェクトである網膜色素上皮の移植治療では、傷害された視細胞など網膜の神経細胞そのものを再生するわけではないので、治療開始時点に較べての大幅な視機能の回復は期待できない。したがって、この治療法においてロービジョンケアの果たす役割は、加齢黄斑変性において病状が安定した患者に施行されてきた従来のケアと大きく変わりはないであろう。しかし、その次の治療として期待されているiPS 細胞を用いた視細胞移植治療においては事情が異なる。視機能の改善を得るためには、移植された視細胞がホスト網膜と有機的な神経回路網を構築することが必須であり、そのためには移植細胞とホスト細胞に双方向的な神経突起・樹状突起やシナプスの形成や伸長、あるいはシナプスの伝達効率の強化などの可塑的変化が必要となる。こうした変化を誘導し生理的視機能の獲得および向上を得るためには、視能訓練的なトレーニングが必要であろう。実際にどのようなトレーニングが必要となるのかは今後の検討課題であるが、網膜・視神経再生治療が実現すれば、ロービジョンケアは新たな役割を担うことが期待される。

【略　歴】
　1986年 京都大学医学部卒業、同眼科学教室入局
　1988年 京都大学大学院医学研究科
　1992年 国立京都病院眼科医師
　1993年 神戸市立中央市民病院眼科副医長
　1997年 信州大学医学部眼科講師
　2000年 ハーバード大学博士研究員
　2002年 信州大学医学部眼科助教授
　2003年 神戸市立中央市民病院眼科部長代行、
　　　　　先端医療センター視覚機能再生研究チームディレクター （兼任）
　2006年 神戸市立医療センター中央市民病院眼科部長、
　　　　　京都大学臨床教授（兼任）
　2008年 先端医療センター病院眼科客員部長（兼任）
　2011年 先端医療センター病院眼科統括部長（兼任）
　2013年 神戸大学臨床教授（兼任） 

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第14回日本ロービジョン学会学術総会
　シンポジウム2「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　日時：2013年10月12日（土）16：20～17：50
　会場：第1会場（倉敷市芸文館　メインホール）
　オーガナイザー：安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）
　　　　　　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　演者：門之園 一明（横浜市大医療センター）
　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　　　　若倉 雅登（井上眼科）
　　　　根岸 一乃（慶応義塾大学）
　　　　栗本 康夫（神戸市立医療センター中央市民病院）
　　　　安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）
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報告：【目の愛護デー記念講演会　2013】　西田朋美先生
（第212回（13‐10月）済生会新潟第二病院　眼科勉強会）
　演題：「眼科医として私だからできること」
　講師：西田　朋美　
　　（国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部　眼科医長）
　　日時：2013年（平成25年）10月9日（水）16：30 ～ 18：00　
　　場所：済生会新潟第二病院　眼科外来　

【講演要旨】
　私が眼科医を目指した動機は、父の病である。父は、私が生まれる前にベーチェット病が原因で失明しており、私は見えている時代の父を知らない。父が見えないことに気付いたのは就学前で、どうして見えないのか？と母にたずねた。母がその時に教えてくれた「ベーチェット病」という言葉は強く心に残り、私にとっては父から視力を奪った憎むべき敵であった。この敵に立ち向かうには、眼科医になって戦うしかないと幼い私は真剣に考えていた。 

　その後、幼い頃からの願いが実現し、私は本当に眼科医になった。しかも、ベーチェット病研究の第一人者の先生が率いる教室で学ばせていただけるという、とても恵まれた環境に身を置くことができた。新しい門出に意気揚々する反面、どうして医療の現場では福祉のことを学ぶことがないのだろう？と思うことも増えてきた。幼い頃から、盲学校や視力障害センターで勤務していた父を通して、数多くの視覚障害者の方々と交流する機会があった私にとっては、医療と福祉はとても密接したものという印象があった。しかし、実際には決してそうではない。その疑問は自分の臨床経験が増えるにつれ、ますます大きくなってきた。そして、多くの眼科医が視覚障害の患者さんに対して声をかける内容は、「見えなくなったら、エライことですからね、大変ですからね・・・」であり、それに対する視覚障害の患者さんの発言は、「見えなくなったら、何もできないし、死んだほうがまし、他がどんなに悪くなっても、目だけは見えていたい・・・」といった種類の言葉が大半だった。毎度その言葉を臨床の場で耳にするたびに、私には何か違うのでは？と思うことばかりだった。いろいろと自分なりに考えてみたが、一般社会にも眼科医にも視覚障害者の日常が単に知られていないのだという結論に至った。 

　振り返れば、私は幼少時から明るく楽しい視覚障害者と触れる機会が多く、視覚障害だからという理由で打ちひしがれている印象がほとんどなかったこともあり、逆に少々ショックだった。今はカリキュラムが違っているかもしれないが、思えば、私の医学部時代には障害者や福祉、診断書の書き方ひとつまともに習ったことがない。少しは患者さんに対してポジティブな発言ができるように、これからは医学部の学生や研修医の期間に、障害者や福祉に関しての知識が得られるようになるとよいと思う。 

　私が医者になって、20年が過ぎた。一般の眼科業務に加えて、私がぜひ継続して活動したいと思うことがいくつかある。一つ目は、視覚障害に関して、一般に正しく知ってもらうこと、二つ目は、ロービジョンケアと視覚障害スポーツに関して啓発していくこと、三つ目は、私がこの道にいる原点ともいえるベーチェット病に関して学び続けること、つまり、ベーチェット病研究班の会議を傍聴していくことである。2000年に第一回国際シルクロード病（ベーチェット病）患者の集いを通して、諸外国のベーチェット病患者さんが治療薬を手に入れるためにいかにご苦労されているのかを思い知った。それを機に、父が2001年にNPO法人眼炎症スタディーグループを立ち上げ、いくつかの国にコルヒチンを寄贈してきた。しかし、度重なる世情不安の中で継続困難となり、その後に法人名を海外たすけあいロービジョンネットワークと変えて、ロービジョンエイドを必要な諸外国に寄贈する活動を行っている。今年はそのために9月にモンゴルへ出向き、モンゴル眼科医会に拡大読書器、拡大鏡などを実際に運び、現地のニーズや活用状況を視察してきた。この手の活動もぜひ継続していきたい。 

　「失明を　幸に変えよと言いし母　臨終の日にも　我に念押す」は父が詠んだ短歌である。父がいよいよ見えなくなってきた時、医師に事実上の失明宣告を受けた。その直後、父の母は父に対して、「失明は誰でも経験できることではない。これを貴重な経験と思い、これを生かした仕事をしてはどうか？それがたとえどんなに小さな仕事でも、ひとつの社会貢献になるのではないか？」と語った。父もその言葉をすぐには受け入れることはできなかったようだが、失明して50年以上経過した今でも、父の座右の銘となり、これまで父は自分と同じ中途視覚障害の教え子さんたちにもこの言葉を語り続けてきたそうだ。私が思うに、この言葉は私にそのままあてはまる。眼科医の私にとって、生まれた時から視覚障害の父がいるということは、これ以上ない貴重な経験である。私の勤務先には、多くの視覚障害の患者さんがいらっしゃる。その方々を拝見する中で、私がこの半生で父を通して経験したことが実に役立つ。 

　こんな私なので、一般的な眼科医の仕事だけをしていたのでは、眼科医になった意味がない。あと何年眼科医ができるかわからないが、自分のミッションだと思って、今後私だからやれる仕事を眼科医の立場からできる限りやっていきたいと願っている。 

【略歴】
　1991年　愛媛大学医学部卒業
　1995年　横浜市立大学大学院医学研究科修了
　1996年　ハーバード大学医学部スケペンス眼研究所留学
　2001年　横浜市立大学医学部眼科学講座助手
　2005年　聖隷横浜病院眼科主任医長
　2009年　国立障害者リハビリテーションセンター病院　第二診療部　眼科医長　
　　現在に至る 

【後記】
　『眼科医として私だからこそできること』西田先生の力強い言葉が会場に響きました、、、、「私が生まれた時には、父は目が見えなかった」「父を目を見えないようにしたベ-チェット病は敵だった」「医師になって、やっと念願のベ-チェット病の研究に専念することが出来た」「医者は、障害者や福祉のことを知らな過ぎる」、、、参加者は、皆、感銘を受けました。
　「私だからできる仕事」ナンバーワンではなく、オンリーワンを目指すとも聞こえました。自分にとってオンリーワンの仕事は何だろうと、講演を聞きながら自問自答しました。

『小児眼科のロービジョンケア』　
      佐藤　美保　（浜松医科大学）
　　　シンポジウム「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　　　2013年10月12日　第14回 日本ロービジョン学会学術総会（倉敷） 

【講演要旨】
　小児眼科外来は、小児の良好な視力発達を目標として治療を行っているが、重度の先天性眼疾患をもって生まれた児や、未熟児網膜症などで、改善の期待できない重度の視覚障害をもつ児に対して、その家族も含めたロービジョンケアを行うことは重要な役目である。

　浜松医科大学付属病院では視覚障害のある小児を対象とした療育相談を行っている。そのなかでも３歳以下を早期療育相談として、視覚支援校と早期に繋がりをもたせる試みを行っている。早期療育相談の流れは、重篤な視力障害を持つ乳幼児が受診した場合に、院内早期療育相談の存在を養育者に伝える。養育者が相談を希望した場合には、ロービジョン外来担当の視能訓練士が窓口となって、視覚支援校の乳幼児発達支援指導員と連絡をとる。院内早期療育相談は、視覚支援校の教員が大学病院の外来を訪問する。初めに眼科医、視能訓練士が同席して、病状を保護者と教員に説明するとともに児の眼症状をいっしょに確認する。その後、教員が乳幼児の行動を観察しながら、育児支援、発達支援、情報提供などを保護者に対して行う。院内早期療育相談終了後、保護者からの希望があれば視覚支援校を訪問しての教育相談に繋げていく。 

　低視力の原因は、黄斑低形成、未熟児網膜症、第一次硝子体過形成遺残、眼白子症、先天白内障　先天小瞳孔、視神経異常、網膜色素変性症、緑内障　強角膜症などである。視力は0.1以上のものもいたが、ほとんどは0.1以下であった。そして、相談を受けた養育者の多くは、引き続き視覚支援校との連絡をとり視覚支援校幼稚部への進学を選択するものが多くみられた。

　生まれてきたばかりの赤ちゃんが、生涯視力に問題を抱えていきていくという事実を受けいれることは容易なことではない。医師の役目は正しい診断をくだし、治療可能なものにたいしては全力で治療にあたるが、そうでない場合には予後を判断したうえで正直に事実を伝えることである。予後の判断が即座にできない疾患に関しては継続的なフォローをしながら必要な情報を提供していく。ときには悲観的な説明ばかりではなく、児が成人となる20年後の未来の医療への希望へとつなぐ説明を行うことも必要である。養育者は子育てに悩みながら相談できる場所をさがしているため、早期療育相談を通して医療と教育、福祉をうまくつないでいくことが重要と考える。 

【略　歴】　2013年7月1日現在
　1986年        名古屋大学医学部卒業
　1992年        名古屋大学医学部大学院外科系眼科学満了
　1992年        学位取得
　1993年        名古屋大学眼科学助手
　1993年9月-1995年3月 米国Indiana 大学小児眼科斜視部門留学
　1997年7月    名古屋大学眼科学講師
　2002年7月    浜松医科大学医学部眼科学助教授(准教授)　
　2011年1月1日浜松医科大学医学部病院教授
                現在に至る 

　第12回国際斜視学会（ISA 2014；京都)　会長（予定）
　　2014年12月１日(月)～12月４日(木)
　　http://www.isa2014.jp/index.html

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第14回日本ロービジョン学会学術総会
　シンポジウム2「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　日時：2013年10月12日（土）16：20～17：50
　会場：第1会場（倉敷市芸文館　メインホール）
　オーガナイザー：安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）
　　　　　　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　演者：門之園 一明（横浜市大医療センター）
　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　　　　若倉 雅登（井上眼科）
　　　　根岸 一乃（慶応義塾大学）
　　　　栗本 康夫（神戸市立医療センター中央市民病院）
　　　　安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）
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『白内障・屈折のロービジョンケア』
　根岸　一乃　（慶應義塾大学医学部眼科学教室）
　　シンポジウム「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　　2013年10月12日　第14回 日本ロービジョン学会学術総会（倉敷）

【講演要旨】
　一般に白内障および屈折矯正手術は、視力の改善が期待できるものに行われ、それ以外は適応外であるとされる。ロービジョン患者に関しては、患者が手術を希望しても「適応なし」として放置される場合もしばしばである。これは「視力予後」という観点から見れば正しい判断だといえる。一方で、ロービジョンの白内障患者において、術後矯正視力が0.1未満であってもQuality of Life（QOL）が大きく改善する症例をしばしば経験する。

　近年、白内障および屈折矯正手術は患者のQOLに大きく関与することがわかってきている（文献1-5）。我々は、両眼または片眼で、点眼麻酔下でPEA+IOL（SN60WF, Alcon）を挿入した連続症例155例を対象として術前および術後2か月・7か月の視覚関連QOLの質問票NEI-VFQ25（日本語版version 1.4,コンポ７）、睡眠の質を示すピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）、および歩行速度（ｍ/sec）を検討し、白内障術後はNEI-VFQ25が改善し、術前に睡眠障害があった患者のＰＳＱＩや術後2か月で有意に改善すること、術前に歩行速度が0.8m/sec(寿命予後不良の基準値）未満の症例の歩行速度が大部分改善することを報告した（文献5）。

　今回は上記の155例の中から、術後矯正視力が0.6以下と不良であった4例（視力不良群）について全症例の平均値と比較したところ、4例中3例において視力の改善度は全症例の平均値より大きく、NEI-VFQ25は大きく改善し、全例においてPSQIは改善していた。寿命との関連が指摘されている歩行速度は4例中2例で改善した。また、白内障手術による屈折変化から4例中2例において眼鏡依存度が軽減した。

　以上より、術後矯正視力の期待できないロービジョン患者においても、白内障手術によって術後にQOLが改善する可能性があることから、白内障手術の適応は視力予後ばかりでなく、QOLへの影響を考慮して総合的に判断すべきであることが示唆された。

【文献】
　1) Ishii K, Kabata T, Oshika T. The impact of cataract surgery on cognitive impairment and depressive mental status in elderly patients. Am J Ophthalmol 2008;146:404–409.
　2) Tanaka M, Hosoe K, Hamada T, Morita T. Change in sleep state of the elderly before and after cataract surgery. J Physiol Anthropol 2010;29:219–224.
　3) Harwood RH, Foss AJE, Osborn F, Gregson RM, Zaman A, Masud T. Falls and health status in elderly woman following first eye cataract surgery: A randomized controlled trial. Br J Ophthalmol 2005;89:53–59.
　4) Yamada M, Mizuno Y, Miyake Y; Cataract Survey Group of the National Hospital Organization of Japan. A multicenter study on the health-related quality of life of cataract patients: Baseline data. Jpn J Ophthalmol 2009;53:470–476.
　5) Ayaki M, Muramatsu M, Negishi K, Tsubota K. Improvements in sleep quality and gait speed after cataract surgery. Rejuvenation Res. 2013 Feb;16(1):35-42.

【略歴】　根岸　一乃（ねぎし　かずの）
　1988年　慶應義塾大学医学部卒業・同眼科学教室入局
　1995年　国立埼玉病院眼科医長
　1998年　東京電力病院眼科科長
　1999年　慶應義塾大学眼科学教室講師（兼任）
　2001年　慶應義塾大学眼科学教室専任講師
　2007年　慶應義塾大学眼科学教室准教授
　　　　　現在に至る。

　2011年9月　第47回日本眼光学学会総会（東京）　会長
　2015年 6月　第30回　日本白内障屈折手術学術学会（東京）会長（予定）

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第14回日本ロービジョン学会学術総会
　シンポジウム2「サブスペシャリティーからのロービジョンケアの展望」
　日時：2013年10月12日（土）16：20～17：50
　会場：第1会場（倉敷市芸文館　メインホール）
　オーガナイザー：安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）　
　　　　　　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　演者：門之園 一明（横浜市大医療センター）
　　　　佐藤 美保（浜松医科大学）
　　　　若倉 雅登（井上眼科）
　　　　根岸 一乃（慶応義塾大学）
　　　　栗本 康夫（神戸市立医療センター中央市民病院）
　　　　安藤 伸朗（済生会新潟第二病院）
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『第14回 越後眼科研究会』　
　　日時：平成２５年１０月１９日（土）17:00～19:30
　　場所：チサンホテル＆コンファランスセンター新潟（越後東の間） 

　特別講演の大島先生のお話は、1時間の講演が、アッという間でした。非常に勉強になる講演をありがとうございました。　以下、私の記憶をたどりながら、講演要旨をまとめてみました。

特別講演　　講演要旨
『重症増殖糖尿病網膜症に対する外科的治療のアップデート：小切開硝子体手術の進化と補助薬剤ベバシズマブの功罪』
　　大島 佑介（西葛西 井上眼科病院） 

　大学院で学んだvascular cell biologyを基に、現在の眼内新生血管の抑制について概観し、眼内血管新生に対する分子標的治療（抗VEGF)の功罪について述べた。
　現在、糖尿病網膜症の大きな問題である血管新生緑内障や牽引性網膜剥離の治療に、抗VEGF療法は有効であるとともに、問題があることを示した。
　充分量と適正量～bevacizumab(Avastin)の1mg硝子体内投与は、適正なのか？前房内のVEGF濃度は、投与後しばらくの間は測定不能なくらいの低値。これをどう解釈するのか？やり過ぎではないか？0.1mgで同じような効果が期待出来うること。同時に抗VEGFの神経保護作用に対する悪影響や、血管閉塞の合併について触れた。

　27G硝子体手術　硝子体手術の歴史に触れ、17Gが開発され、20Gとなり、最近は23/25Gとなってきた。27Gは当初、黄斑疾患にのみの適応と考えられていたが、PDRやPVRへも適応が広がってきた。大きな要因として、27G機器・広角視野システム・明るい照明系の開発等が挙げられる。疾患による硝子体の性状の特徴から27Gが向かない疾患（AMDに伴う硝子体出血等）もあるが、現在では多くの網膜硝子体疾患に適応が広がりつつある。特にPDRの場合は、硝子体液化が進行していることが多く、膜処理等には、従来の双手法よりも好都合であることを理解しました。ダブルポートカッターの話なども新鮮だった。

　今後は、血管新生緑内障や牽引性網膜剥離ばかりでなく、PDR術後の視神経萎縮が課題である。

【略歴】
　1992 大阪大学医学部・卒業 　大阪大学医学部眼科学教室・入局
　1993 多根記念眼科病院
　1995 淀川キリスト教病院眼科
　1997 大阪労災病院眼科
　1999 大阪大学大学院医学系研究科臓器制御学専攻（博士課程）
　2003 大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室・助手
　2010 大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室・講師
　2012 中国南開大学医学院・客員教授
　2013 西葛西井上眼科病院・副院長
　　　京都府立医科大学および近畿大学医学部眼科・客員講師

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　以下、一般演題の抄録です。

17:00～ 一般演題   　 座長：橋本　薫（長岡赤十字病院眼科）                   (講演１０分.質疑５分)

１）アイファガン点眼液0.1%について 　　○千寿製薬株式会社 

２） 術中に腫瘍だと判明した急性涙嚢炎の１例 　　
　○橋本　薫、田中　玲子、武田　啓治（長岡赤十字病院眼科） 　
　症例は７９歳女性。近医で急性涙嚢炎として複数回排膿処置を施行されていた。手術目的に当科紹介受診され、涙嚢摘出術を施行した。切開直後に充実性の組織を認め、腫瘍除去術を施行した。術後の病理検査で上顎洞癌由来のＳＣＣと診断された。急性涙嚢炎でも術前のＣＴ検査は必要であると思われた。

３） 網膜色素変性症のOCT所見 　　
　○安藤伸朗、大矢佳美、中村裕介（済生会新潟第二病院） 　
　網膜色素変性の治療については、人工網膜や再生医療、遺伝子治療などが話題になっているが実用化には、まだ数年あるいは数十年かかりそうである。現在臨床の現場では、白内障手術や黄斑浮腫など克服できる課題がある。今回は特にOCT所見を中心に臨床現場での問題を掘り下げる。

４） 硝子体手術に至った網膜血管腫の１例 　　
　○ 村上健治（新潟市民病院） 　
　症例は15歳女性、網膜血管腫を伴う網膜剥離の診断で当科を紹介されて受診した。流入血管および血管腫本体に光凝固を施行し病勢は鎮静化したが徐々に黄斑上膜が出現し再び視力低下を来したため硝子体手術を施行し た。黄斑上膜が出現した場合は早期の硝子体手術が望ましい。 

５） 白内障手術術後合併症に対する網膜硝子体治療 　　
　○吉澤豊久（三条眼科） 　
　白内障手術には術中の核落下、眼内レンズ破損などに加えて、術後黄斑浮腫などの合併症がある。今回、術後に増悪したMPPE、網膜硝子体牽引症候 群により黄斑浮腫が悪化した２例を経験したので報告する。MPPEに対しては ranibizumabの硝子体注射、硝子体網膜牽引に対しては硝子体手術により視機能を改善させた。術後合 併症の原因・発症機序を見極め、それに応じた対処法を行うことが重要である。